Exame:
TOMOGRAFIA
Tipo:
FT 03-003 - CUIDADOS ESPECIAIS PARA O USO DE CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO
Nome do paciente:
Telefone:
Idade:
Data do Exame:
Responda as perguntas efetuadas com
"Sim"
ou
"Não"
:
1. É portador de alguma doença já conhecida?
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
2. É portador de Diabetes?
NÃO
SIM
NÃO SEI
Usa medicação?
NÃO
SIM
NÃO SEI
3. É portador de Bronquite, Asma Brônquica ou Rinite Alérgica?
NÃO
SIM
NÃO SEI
4. É portador de alguma alergia?
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
5. Tem reação alérgica com camarão, peixe ou frutos do mar?
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
6. É portador de alergia a algum medicamento ou alimento?
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
7. Tem alergia a sulfa ou penicilina?
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
8. Alguma vez apresentou reação alérgica a medicamentos iodados por via oral ou cutânea? Exemplos: ( iodeto de potássio )
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
9. Já realizou algum exame com contraste na veia? Exemplos: Tomografia, Cateterismo, Arteriografia, Urografia Excretora, Colangiografia.
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
10. Já realizou alguma cirurgia?
NÃO
SIM
NÃO SEI
Qual?
11. Já realizou Quimioterapia?
NÃO
SIM
NÃO SEI
12. Já realizou Radioterapia?
NÃO
SIM
NÃO SEI
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