Tomosantos

Exame:	RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Tipo:	FT 03-084 - TERMO DE RESPONSABILIDADE E QUESTIONÁRIO DE CUIDADOS ESPECIAIS

1ª Parte - Termo de Autorização e Responsabilidade

Nome do Paciente:

Telefone:

RG:

Idade:

Autorizo o Corpo Clinico da TOMOSANTOS a utilizar Meio de Contraste Endovenoso (Na Veia) para realização do Exame de Ressonância Magnética, para obtenção de melhor resultado no diagnóstico, caso seja necessário.

2ª Parte - Questionário de Cuidados Especiais para Realização do Exame

Perguntas	Sim	Não	Não sei
1. Já fez algum exame de Ressonância Magnética?
Qual?
2. É portador(a) de Clipe Cirúrgico (Aneurisma Cerebral)?
Alguma observação?
3. É portador(a) de Marca Passo?
4. É portador(a) de Implantes Metálicos (Placa, Parafuso, Cateter, etc...)?
Qual?
5. É portador(a) de bombas de infusão?
6. É portador(a) de Eletrodos?
7. É portador(a) de Diu (Dispositivo Intra Uterino)?
8. É portadora de Implantes Mamários?
9. Já sofreu ferimentos por arma de fogo?
10. É portador(a) de Implante de Aparelho Ocular?
11. É portador(a) de Aparelho Auditivo?
Qual?
12. É portador(a) de aparelho ou prótese dentaria?
Qual?
13. É alérgico(a) a algum tipo de medicamento?
Qual?
14. É portador(a) de Bronquite, Asma ou Rinite?
15. É Diabético?
16. É Hipertenso?
17. Está grávida?
18. É portador(a) de doenças Renais ou Cardíaca?
19. Já foi submetido a aplicação de contraste na veia em R.M.?
20. Já apresentou reação alérgica ao utilizar contraste em R.M.?
21. Trabalha com atividade que envolva manipulação de metais?

enviar »

Todo agendamento deve ser confirmado através da
central de atendimento: (13) 3226-6100 ou 3569-2100