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Este questionário tem a finalidade de colher informações que serão úteis para o anestesiologista avaliar o seu estado físico e as suas características individuais e assim, se houver necessidade de uma intervenção cirúrgica ou de um exame diagnóstico, facilitar a escolha da técnica anestésica mais adequada. Por favor, responda-o da forma mais fiel possível. O seu anestesiologista agradece e estará sempre ao seu lado.
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Nome:
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Idade:
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Sexo:
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Altura:
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Peso:
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Telefone:
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| Tem algum problema cardíaco? |
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Qual?
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| Tem pressão alta? |
| Tem colesterol alto? |
| Tem ou já teve problemas circulatórios (varizes, flebites, embolia)? |
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Cite:
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| Tem bronquite ou asma? |
| É fumante? |
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Há quanto tempo?
Quantos cigarros por dia?
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| Tem tosse? |
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Há quanto tempo?
Seca ou com secreção?
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| Está gripado(a)? |
| Já teve outro problema pulmonar? |
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Qual:
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| Tem ou já teve gastrite? |
| Tem diabetes? |
| Tem problemas na tireóide? |
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Qual:
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| Já teve convulsão? |
| Tem reumatismo? |
| Tem dificuldade de movimentar algum braço ou perna? |
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Qual:
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| Tem problemas na coluna? |
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Em que região da coluna:
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| Tem alguma restrição para medir pressão ou tomar injeções em algum membro? |
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Qual?
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| Usa prótese dentária? |
| Tem algum dente amolecido? |
| Já recebeu transfusão de sangue? |
| Já teve hepatite? |
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Que tipo de hepatite?
A B C
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| É portador (a) ou já teve outra doença infecto-contagiosa? |
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Cite:
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| Já foi operado (a) ou fez algum exame sob anestesia? |
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Em caso afirmativo, cite as cirurgias, tipos de anestesia e complicações (por exemplo, vômitos, dor de cabeça, etc.):
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| Faz uso de bebida alcoólica? |
| Está fazendo uso de calmantes ou antidepressivos? |
| Costuma tomar aspirina, ginko biloba ou comprimidos de alho? |
| Tomou algum remédio a base de cortisona nos últimos seis meses? |
| Tomou algum remédio para emagrecer nos últimos seis meses? |
| Costuma tomar estimulantes (por exemplo, anfetaminas, etc.)? |
| Costuma tomar anabolizantes? |
| Toma algum remédio atualmente? |
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Cite todos os remédios que está tomando:
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| Tem algum tipo de alergia, principalmente a medicamentos? |
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Qual:
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Os seguintes medicamentos devem ser interrompidos 15 dias antes da cirurgia: aspirina de qualquer tipo, ginko biloba,
alho, fórmulas para emagrecer e anfetaminas.
O jejum de alimentos e água para qualquer procedimento anestésico é de no mínimo oito horas.
Antes de entrar no centro cirúrgico retire objetos de metal, próteses dentárias e lentes de contato.
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